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脳死(のうし、英:)とは、ヒトの脳幹を含めた脳すべての機能が不可逆的に(回復不可能な段階まで)廃絶した状態のことである。ただし国によって定義は多少異なり、大半の国々は前述のような「全脳死」を脳死としているが、イギリスでは脳幹のみの機能停止を条件とする「脳幹死」を採用している。日本では、脳死を「個体死」とする旨を法律に明記していない。

◆概要

古来、人間の死とは心停止であることが自明のことであったため、医学的に厳密に定義することはさほど重要ではなかった。一般に、脳、心臓、肺すべての機能が停止した場合(三兆候説)と考えられており、医師が死亡確認の際に呼吸、脈拍、対光反射の消失を確認することはこれに由来している。順序としては一般に

#肺機能の停止

#心臓機能の停止

#脳機能の停止

という過程を辿ることになる。

しかし医療技術の発達により、脳の機能が完全に廃絶していても(そのため自発呼吸も消失していても)、人工呼吸器により呼吸と循環が保たれた状態が出現することとなった。すなわち、

#脳幹機能の停止

#本来ならば心臓機能が停止する筈だが、人工呼吸器により呼吸が継続される

#心臓機能も維持される

という過程の結果生ずる状態が脳死である。脳死は、心肺機能に致命的な損傷はないが、頭部にのみ(例えば何らかの事故を原因として)強い衝撃を受けた場合やくも膜下出血等の脳の病気が原因で発生することが多い。

本来、脳死に陥った患者は随意運動ができず、何も感じず、近いうちに(あるいは人工呼吸器を外せば)確実に心停止するとされる状態の筈であるが、それを否定するような現象の報告例も見られる。また、心臓は動いており、身体も温かい。脳死者の多くは、脊髄反射によって身体を動かすことがある。

脳死という状態は、人工呼吸器が開発・実用化された1950年代頃に現れるようになった。当時は「超昏睡」や「不可逆昏睡」などと呼ばれ、あくまで生きている状態とされていた。

◆ 脳死判定

診察・検査結果などから、明らかに脳死であろうと判断された状態を臨床的脳死と呼ぶ。

しかし、臓器移植などの目的で脳死を法的に示す必要のある場合は手順に則った脳死判定が行われる。このような目的がないときに脳死判定をすることはできない。なぜなら、判定基準は呼吸器を外して自発呼吸を確認するなど患者を死亡させかねない項目を含んでいるからである。

なお、日本国における法的な脳死の定義については「臓器の移植に関する法律」第6条の規定による。同法による臓器移植による脳死判断の初適応は1999年2月28日である。

◆ 脳死判定基準

以下は日本脳神経外科学会による脳死判定基準である。

◇脳死判定の前提条件

・深昏睡である。(意識障害参照)

・原疾患が確実に診断されており、回復の見込みがない。

◇除外条件

・6歳未満の小児(ただし、法的な意思確認の関係上、15歳未満が事実上の除外条件となっている)

・急性薬物中毒

・低体温

・代謝・内分泌障害

・妊産婦

・完全両側顔面神経麻痺のある時。

・自発運動、除脳硬直、除皮質硬直、痙攣が認められる時。

◇判定基準

脳死判定は移植に関係のない、脳死判定の経験のある2名以上の医師で行い、6時間後にも同所見であることが必要である。なお、脳死判定に先立って臨床的脳死判定する場合は1〜4を確認する。

#深昏睡(JCS300またはGCS3)である。

#瞳孔固定 両側4mm以上。

#脳幹反射(対光反射、角膜反射、網様体脊髄反射、眼球頭反射、前庭反射、咽頭反射、咳嗽反射)の消失。→よって失明、鼓膜損傷などでこれらが施行できない場合は脳死判定はできない。眼球が損傷していると対光反射、鼓膜が損傷していると前庭反射(カロリック試験)の有無が判断できないためである。

#平坦脳波。(刺激を加えても最低4導出で30分以上平坦)

#自発呼吸の消失。(100%酸素で飽和したのち呼吸器を外し、動脈血中二酸化炭素分圧が60mmHg以上に上昇することを確認。脳に影響を与えるため、必ず最後に実施する。)

2回目の判定が終了した時刻を死亡時刻とする。

◆ 論点

;長期脳死(chronic brain death)

:従来、脳死になったら数日から一週間で心臓も止まると言われてきたが、1998年に米国の脳神経学者D・A・シューモンShewmonが統計的な大規模調査を行ない、175例が脳死判定後一週間以上、心臓鼓動していたことを明らかにした。

:脳死状態で1年以上心臓が動いていた例が3例ある。最長例では21年間心臓が動き続けた。これは4歳で脳死判定された男子であり、脳死状態で身長が伸び、論文発表後も成長し20歳を超えた。2004年に死亡(心停止)した後に解剖されたが脳は死滅しており、人間の統合性は脳がなくても維持されることが示唆されている。日本でも小児脳死の大規模調査が行なわれており、長期脳死の例が確認された。海外の専門家のあいだでは脳死概念を疑う声も徐々に出てきている。

;ラザロ徴候(Lazarus sign)

:1984年に米国の脳神経学者A・H・ロッパーによって5例が報告された。脳死患者が医師の目の前で、突如両手を持ち上げ、胸の前に合わせて祈るような動作をする。動作後は自分で手を元の位置に戻す。同様の現象はその後各国で多数確認され、日本でも医学誌に症例報告がある。動作のビデオも収録されている。ロッパーは「脊髄自動反射」と理解するが、疑問視する声もある。脳死患者を家族に見せないようにすべきとロッパーは書いている。

;臓器移植

:免疫抑制薬の発達により、疾患の治療法として臓器の移植が選択肢に加わるようになってきた。しかし多くの臓器は心停止してから移植したのでは機能が保てない(死体移植で実用的なものは腎臓、角膜など限られている)。脳死の患者は個体死したものと解釈すれば生命の維持に必須の臓器を生体移植に準じた条件で摘出することが可能となる。当然のことながら臓器を摘出した患者は心停止に至る。

;尊厳死

:脳機能の廃絶した状態では呼吸管理と経管栄養(または静脈栄養など)に完全に依存してしか生存できず、かつ循環機能の停止も時間の問題であると考えられる。この、無意味に延命させられている状態で最期を迎えることについて人間としての尊厳を奪うものと考える向きもある。この場合、脳死が人の死と認められなければ人工呼吸器をはずすなどの措置を正当なものと 解釈することが困難となる。

◆ 関連項目

・ 遷延性意識障害(いわゆる「植物状態」「植物人間」)

・ 心臓死

・ 尊厳死

・ 脳神経外科学

・ 神経学

・ 臓器移植

・ 意識障害

・ 小松美彦

・ 森岡正博

・ 立岩真也

◆ 外部リンク

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